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Background
Fourteen countries, including 11 in Europe, have now approved a new indication for nicotine replacement therapy (NRT), which has been called “Cut Down Then Stop” (CDTS), and Nicotine Assisted Reduction to Stop (NARS). British figures (and many countries have similar figures) suggest that currently around a third of smokers attempt to stop in any given year, yet approximately 70% say they would like to stop. 5 It is crucial that the third who attempt to stop each year continue to be encouraged to stop completely, but this indication offers a way forward for those unready or unable to stop immediately.
The evidence
Four double-blind randomised placebo-controlled studies provide evidence for the efficacy of cutting down with nicotine replacement. 1 – 4 Overall these studies found that in smokers unwilling or unable to stop smoking yet, one third of smokers who successfully cut down their cigarette consumption by half with gum or inhaler, went on to stop smoking within one year, and that NRT was twice as successful as placebo in achieving sustained reduction and later cessation. Although there was some compensatory inhalation when cigarette consumption was reduced, carbon monoxide measurement confirmed that there was a substantial reduction in inhaled tobacco smoke. In addition, motivation to stop smoking was increased in 55% to 80% of smokers (and decreased in very few). The overall number needed to treat was 25; that is to say, 1 in every 25 smokers who didn't want to give up but were willing to try cutting down had quit smoking at 1 year follow-up. The number needed to treat for NRT used to stop without behavioural support is 20, so the results of these two treatment approaches are comparable.
There was minimal evidence in these trials of adverse reactions due to nicotine overdosing. Fagerström and Hughes 5 reviewed studies of the concurrent use of cigarettes and nicotine replacement and also found minimal evidence of adverse reactions. With concurrent smoking and gum or inhaler use, blood nicotine levels remained the same, illustrating how well smokers titrate their nicotine levels. This finding strongly suggests that smoking reduction using NRT is, if sustained, likely to be safer than smoking.
The Cochrane review of NRT and smoking cessation concluded: “Based on pooling 3 trials, there was a significant benefit from the use of NRT on the odds of reducing the number of cigarettes smoked to fewer than 50% of baseline at longest follow up, using point prevalence of reduction (OR 1.80, 95% CI: 1.41 to 1.28); a significant effect on sustained reduction was detected by pooling 2 trials reporting this outcome. There was also a marginally significant increase in odds of cessation (OR 1.62, 95% CI: 1.06 to 2.49).” 6
A more recent review identified 19 trials (some unpublished) that tested NRT for smoking reduction in smokers not ready to stop outright. They concluded that NRT consistently helped these smokers make reductions in daily cigarette consumption. 7
Summary of the evidence
Taken together the evidence supports the following conclusions:
- Nicotine replacement helps smokers unwilling or unable to stop achieve sustained reduction in cigarette consumption;
- This reduction is accompanied by a reduction in smoke intake;
- There is minimal risk of significant adverse reactions to smoking concurrently with nicotine replacement;
- Smoking reduction using NRT increases motivation to stop smoking;
- Smoking reduction using NRT increases the likelihood of subsequent cessation
Contexte
Quatorze pays, dont 11 en Europe, ont maintenant approuvé une nouvelle indication pour les traitements nicotiniques de substitution (TNS) dénommée « Réduire pour s’arrêter ». Les données britanniques (mais cela est vrai dans de nombreux pays, dont la France), suggèrent qu’environ un tiers des fumeurs tentent de s’arrêter chaque année, alors qu’en fait environ 70% déclarent vouloir s’arrêter. 5 Il est crucial que le tiers qui fait une tentative d’arrêt chaque année, continue d’être encouragé à s’arrêter complètement, mais cette nouvelle indication offre une alternative à ceux qui ne sont pas prêts ou incapables de s’arrêter immédiatement.
Eléments de preuves
Quatre essais randomisés contre placebo apportent la preuve de l’efficacité de la réduction de consommation avec substitution nicotinique. 1-4 Globalement, ces études ont montré que : chez des fumeurs qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas s’arrêter de fumer, un tiers des fumeurs qui arrivent à réduire leur consommation de cigarette de moitié en utilisant la gomme ou l’inhaleur à la nicotine, arrivent à s’arrêter de fumer dans l’année. D’autre part que le TNS offre deux fois plus de chance de succès qu’un traitement placebo, aussi bien pour la réduction de consommation de tabac que pour l’arrêt ensuite. Bien qu’il y ait une certaine compensation de l’inhalation lorsque le nombre de cigarettes fumées était réduit, la mesure du monoxyde de carbone confirme une réduction significative de la quantité de fumée inhalée. De plus, la motivation à l’arrêt du tabac était augmentée pour 55% à 80% des fumeurs (et diminuée chez très peu d’entre eux). Le nombre total de fumeurs à traiter pour obtenir un succès était de 25 ; c'est-à-dire qu’un fumeur sur 25 ne souhaitant pas s’arrêter, mais désireux de réduire leur consommation, s’était arrêté de fumer à un an. Le nombre de fumeurs à traiter pour obtenir un succès dans le cas d’un arrêt immédiat avec TNS est de 20. Les résultats de ces deux formes de traitement sont donc comparables.
Dans ces études, peu d’événements indésirables dus à un « surdosage » ont été observés. Fagerström et Hughes 5 ont passé en revue les études d’utilisation concomitante de cigarettes et de TNS, et ont trouvé également peu de preuves d’événements indésirables. L’utilisation concomitante de cigarettes et de gomme ou d’inhaleur à la nicotine produit des nicotinémies similaires à celles observées chez les fumeurs, montrant que ceux-ci sont capables de « titrer » leur absorption de nicotine. Ces résultats suggèrent fortement que la réduction de consommation avec utilisation de TNS, si elle est maintenue, est sûrement moins dangereuse que le simple tabagisme.
La revue Cochrane sur les TNS pour l’arrêt du tabac conclue : « Sur la base de 3 essais cliniques, il y a un bénéfice significatif à l’utilisation du TNS sur les chances d’une réduction de plus de 50% du nombre de cigarettes fumées lors du suivi le plus long, et basé sur la prévalence de réduction ponctuelle (OR 1,80 ; 95% CI: 1,41 à 1,28) ; un effet significatif sur la réduction maintenue a été démontré en utilisant les 2 essais rapportant cette variable. Il y a aussi une tendance significative sur l’augmentation du nombre d’arrêt du tabac (OR 1,62 ; 95% CI: 1,06 à 2,49).” 6
Une revue plus récente a identifié 19 essais (certains non publiés) qui ont testé le TNS dans la réduction de consommation de tabac chez des fumeurs n’étant pas prêts à s’ arrêter immédiatement. Elle conclue que le TNS apporte une aide constante aux fumeurs pour réduire leur consommation quotidienne de cigarettes. 7
Résumé des preuves
Dans l’ensemble, les éléments de preuve soutiennent les conclusions suivantes :
1. Le traitement nicotinique de substitution aide les fumeurs, ne souhaitant pas ou n’arrivant pas à s’arrêter de fumer, à réduire leur consommation de cigarettes de façon maintenue ;
2. Cette réduction s’accompagne d’une réduction de l’inhalation de fumée ;
3. Le risque d’événements indésirables significatifs liés à l’utilisation concomitante de cigarettes et de TNS est minime ;
4. La réduction de consommation de tabac avec utilisation de TNS augmente la motivation à arrêter de fumer ;
5. La réduction de consommation de tabac avec utilisation de TNS augmente les chances d’un arrêt ultérieur. |
