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La nicotine ne constitue pas un facteur de risque significatif pour les accidents cardiovasculaires. Les bénéfices du traitement nicotinique de substitution l’emportent sur les risques des médications à la nicotine, même pour les fumeurs souffrant de maladie cardiovasculaire.



Fumer des cigarettes augmente le risque de maladie cardiovasculaire, et le sevrage tabagique réduit considérablement ce risque en 1 à 3 ans. Par conséquent, les patients, souffrant de maladie cardiovasculaire doivent être encouragés à utiliser les traitements les plus efficaces disponibles pour atteindre ce but. L'utilisation du traitement nicotinique de substitution (TNS) double les chances de sevrage à long terme (Stead et al., 2008). Même si les résultats d’efficacité des essais réalisés sur des patients souffrant de maladie cardiaque ne montrent pas tous une augmentation du nombre d'arrêts (Joseph & Fu, 2003; Benowitz, 2003; Marsh et al., 2005; Meine et al., 2005), ces essais confirment cependant que le TNS, même en cas de tabagisme concomitant, est bien toléré dans cette population (voir les données clés N°11).

Certaines autorités européennes de réglementations des médicaments ont pris des mesures pour soutenir l'utilisation du TNS chez les patients souffrant de maladie cardiovasculaire. En 2003, l'AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) a recommandé des changements du résumé des caractéristiques du produit des TNS, afin de supprimer toute contre-indication pour les maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaire (AFSSAPS, 2003). En 2005, le comité pour la tolérance des produits pharmaceutiques de l’agence britannique des produits de santé (Committee on Safety of Medicines of the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency - MHRA) a recommandé des changements similaires (MHRA, 2005). Depuis 2006, les nouveaux résumés des caractéristiques du produit des TNS reflètent ces recommandations.

L’utilisation du traitement nicotinique de substitution (TNS) chez les patients souffrant d‘athérosclérose est plus problématique car certains des effets cardiotoxiques du tabagisme sont imputables à la nicotine. La nicotine augmente l’activité sympathique, ce qui entraîne une augmentation du rythme cardiaque et de la pression artérielle, ainsi qu’une vasoconstriction. La nicotine peut contribuer au dysfonctionnement endothélial et au développement de la résistance à l’insuline, qui peut provoquer une intolérance au glucose et la précipitation de l’apparition ou l’aggravation du diabète (Benowitz, 2003).

D’autres facteurs contribuant à l’augmentation du risque cardiovasculaire observé chez les fumeurs incluent l’augmentation de la thrombogenèse, le stress oxydatif, le manque d’oxygène en raison de l’exposition au monoxyde de carbone et l’hyperlipidémie. Des études suggèrent que le sevrage tabagique à l’aide de TNS a un effet favorable sur ces facteurs de risque (Ludviksdottir et al., 1999). De plus, les niveaux de nicotinémie atteints avec le TNS sont bien plus faibles que ceux dus au tabagisme, et la courbe dose-réponse cardiovasculaire montre un effet de plateau qui protège de l'augmentation d’effets cardiaques néfastes lorsque la dose de nicotine augmente (Benowitz & Gourlay, 1997).

Deux études de la perfusion coronaire, l’une utilisant des tests au thallium quantitatifs et l’autre une coronarographie, ne suggèrent aucune augmentation de l’ischémie cardiaque chez les sujets lors de l’utilisation de la nicotine. La première étude a montré que les patients souffrant de maladie cardiovasculaire qui fumaient tout en recevant de la nicotine transdermique, ont montré une baisse significative de la taille des défauts de perfusion lors des tests au thallium à l’effort quantitatifs comparé au tabagisme (Mahmarian et al., 1997). Une autre étude des segments des artères coronaires normales et malades, comme indiqués sur l’angiographie, a montré qu’il n'y avait aucune réduction de la surface des segments des artères coronaires ni d’augmentation de l’effet de stimulation sympathique sur la vasoconstriction coronaire chez les sujets utilisant les gommes de nicotine (Nitenberg & Antony, 1999).

L’efficacité et la tolérance du TNS chez les patients souffrant de maladie cardiovasculaire ont été examinés dans trois essais cliniques randomisés et contrôlés (Working Group, 1994; Tzivoni et al., 1998; Joseph et al., 1996). Même si chacun de ces essais a étudié différents critères d’évaluation, aucun n’a montré de différences significatives des taux de mortalité, d’infarctus du myocarde, de fréquence des angines de poitrine, d’arythmie cardiaque ou de l’abandon du traitement suite à des effets indésirables, lors de la comparaison du traitement TNS à un placebo. Dans l’un des essais cliniques, l’utilisation de nicotine transdermique avec un tabagisme concomitant n’a pas été associée à une augmentation des effets indésirables (Joseph et al., 1996). Deux de ces essais cliniques ont montré une augmentation statistiquement significative du taux de sevrage avec le traitement actif (Working Group, 1994; et Tzivoni et al., 1998). L'un des essais n’a cependant pas démontré l’efficacité de la nicotine transdermique pour obtenir une abstinence tabagique à long terme (Joseph et al., 1996).

Une méta-analyse des effets indésirables, réalisée sur une série de 35 essais cliniques d'efficacité des patchs de nicotine, n'a également pas pu documenter de différence du taux d’infarctus du myocarde grave entre les groupes de traitement actif (n=5501) et les groupes recevant le placebo (n=3752) (Greenland et al., 1998). Une méta-analyse plus récente (Mills et al., 2010) incluant 120 études (92 essais cliniques randomisés et 28 études observationnelles) pour un total de 177 390 individus, n'a pas trouvé d'augmentation du risque d'infarctus du myocarde ou de mortalité due au TNS (pour une revue sur les événements indésirables et la tolérance voir aussi Hays & Ebbert, 2010). La majorité de ces études a toutefois spécifiquement exclut les patients souffrant de maladie cardiaque lors de l’inclusion. Une analyse secondaire des sujets de l’étude sur la santé pulmonaire (Lung Health Study), un essai clinique randomisé et contrôlé pour la prévention de la broncho-pneumopathie chronique obstructive, a démontré une association entre les décès cardiovasculaires et le tabagisme continu, mais pas chez les sujets utilisant de la gomme à la nicotine depuis cinq ans. L’utilisation ou la dose de gomme à la nicotine, ou le tabagisme concomitant à l’utilisation de gommes à la nicotine, n’étaient pas associés à l’augmentation du taux de morbidité et de mortalité cardiovasculaire (Murray et al., 1996). Une étude cas témoins des infarctus du myocarde aigus, des accidents vasculaires cérébraux et de la mortalité au Royaume-Uni n’a trouvé aucune preuve d’un risque accru au cours des 56 jours suivant le début du traitement par TNS pour arrêter de fumer (Hubbard et al., 2005).



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